12家民营医院被通报！暴露医保基金使用8项问题！

至于这些医疗机构被通报的原因，“民营院长俱乐部”发现，它们的问题主要包括 以下8大方面：

1、财务管理混乱，无制度、无系统、无人员，进销存不一致；

2、不合理收费、超标准收费；

3、降低入院标准；

4、过度医疗，大处方用药；

5、违规减免费用；

6、虚构信息上传医保系统；

7、虚假诊疗；

8、虚假宣传；

下图 是12家医疗机构的通报详情：

2020年12月，安徽省太和县1家公立医院、3家民营医院诱导住院、虚假住院、骗取医保基金的事情被媒体曝光，而这一事件，基本上也成为了2021年全国各地强化医保检查的直接导火索。

12月18日国家医保局直接下令，要求开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作，着重检查诱导住院、虚假住院两大问题，检查时间至2021年1月31日结束。

有不少朋友反映，其实从17日开始，就有医院接受了医保部门的突击检查。而接下来的日子里， 或许还有更多省市地区像合肥市这样陆续公布今年1月“回头看”发现的问题。

多手段打击骗保将成为常态

2021年国家医保局会怎样打击医疗骗保行为？ 目前有这么几个信号：

一是去年12月9日，国务院常务会议刚刚通过了《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》，虽然草案全文还没有公开，但这项条例一旦落地，注定会成为医保基金使用及监管的 “高规格的专项法规”，医院行为有法规范，医保部门有法监督。

二是刚刚过去的1月8日，国家医保局发布了《 医疗机构医疗保障定点管理暂行办法 》，明确康复医院、护理院、互联网医院可申请医保，以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的医疗机构不得申请医保，同时也会强化 智能监管，定点机构拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查的，均有可能被解除医保协议。

总结近几年的医保检查趋势，除了抽查、飞检等实地检查外， 智能监控的运用面越来越广，未来也可能运用到商业保险监管上； 医院自查汇报，结合群众监督举报的形式也已在多省落地，编织出“严监管”的综合打击网。

不过，也有不少声音认为， 医疗机构骗保不能一罚了之，并且需要杜绝“一刀切”式的监督管理。部分医院之所以会选择骗保，一方面是因为医保给出的报销定额太低，医院全凭自己创收，需要弥补支付不足，另一方面是因为打击制度完善了，但违规成本低、退出制度也不够完善，并不能对一些医院形成震慑作用。

按病种付费的DRG、DIP模式一定程度上能解决医保定额太少的问题，但医院成本管理的挑战难度也会增大；对于经营模式相对自由的定点民营医院来说，开发国家医保外的自费服务产品，或是走商保+医保的运营模式，或许都有利于解决医院自身的生存困难。

附，安徽省亳州市2019年 《亳州市欺诈骗取医保基金行为认定标准（试行）》中所认定的41种欺诈骗保行为，提醒大家重视！

以下行为均有可能被认定为“骗保”

（滑动查看）

一

挂床住院（低标准住院）

参保患者符合下列情况之一者，视为挂床住院：

（一）参保患者住院治疗期间，离院仍正常工作或生活的；

（二）定点医疗机构未在24小时内上传参保患者相关住院信息至医院HIS信息系统；

（三）住院期间连续48小时无实质性诊疗的，或未按照《病历书写基本规范》完成住院病历的；

（四）参保患者住院治疗期间，检查费用占住院总费用80%以上的；

（五）参保患者住院治疗期间，病历记录显示为一级护理，患者不在床接受治疗的（院内检查、治疗情况除外）；

（六）定点医疗机构违反卫健部门制定的住院患者管理规定，虽然符合住院指征，且办理了住院手续，但患者不住院接受治疗的；

（七）定点医疗机构违反卫健部门制定的住院标准《临床诊疗指南》，将可在门诊治疗的患者收治住院的；

（八）其他可以认定的挂床住院行为。

二

诱导住院

造成医保基金流失，且符合下列情况之一的，视为诱导住院：

（一）利用义诊活动、免费体检、违规减免费用、提供免费餐饮、免费接送等手段收治无住院指征的参保人员；

（二）向参保人员宣传住院费用全额报销，引诱参保患者住院的；

（三）故意夸大门诊检查、体检等结果，哄吓参保人员住院的；

（四）其他诱导住院行为。

三

分解住院

以下情况都属于分解住院：

（一）参保患者出院后7日内再次因同一病种入住同一所医院的（因突发危急重症入院、或相应疾病指南有具体规定的除外）；

（二）为降低住院次均费用，医疗机构故意将病人在住院期间转科室办理多次住院手续；

（三）其它属于分解住院的行为。

四

虚假住院

有下列情形之一，即视为虚假住院：

（一）病程记录及医嘱与病情不符；

（二）伪造病历内容；

（三）病历中疾病名称及治疗记录与药品、护理记录不相符；

（四）病历书写严重违反《病历书写规范》的行为；

（五）利用参保人身份信息办理住院，而参保人未患病住院的；

（六）其他属于虚假住院的情况。

五

过度医疗

过度医疗是指医疗机构或医务人员违反临床诊疗指南、疾病诊疗规范、临床路径等规范的诊疗行为，其范围包括过度治疗、过度检查、重复检查等：

（一）过度治疗

1、违反《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等临床药物治疗规范，住院患者无明显用药指征，不合理或超范围、超剂量用药，或医疗机构有意使用高价药品；

2、不合理或超常规使用一次性耗材，或违反高值耗材使用管理制度，有意使用高值耗材；

3、违反《医疗技术临床应用管理办法》、手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术（静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作除外）。

（二）过度检查　

进行与疾病诊断无关且非常规的辅助检查，或能够一次确诊却重复使用各种设备检查同种疾病，或有意选择费用高的辅助检查。

（三）重复检查

参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。

（四）其他过度医疗行为的。

六

不合理收费

不合理收费是指定点医疗机构违反医疗服务价格政策，或违反药品、耗材价格政策等收取费用的行为，通常分为：分解收费、超标准收费、重复收费、自立项目收费、套用项目收费等：

（一）分解收费

是指将医保目录内的一个收费项目分解为两个及以上不同项目进行收费。

（二）超标准收费

违反《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和分级定价等规定，超出标准的收费行为。

（三）自立项目收费

未通过主管部门的批准，自设项目收费的。

（四）重复收费

违反《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和基本医疗操作规范，在同一治疗过程中，同种或同类收费项目，进行多次、重复收费的。

（五）套用项目收费

用低标准的收费项目套用高标准的收费项目，或用无收费标准的项目套用相近相似的可医保报销收费项目。

（六）虚记（多记）费用

参保患者病历中记录的医保范围内的药品、诊疗项目、检查项目、医用耗材、医疗服务设施等费用与患者实际治疗发生的费用不相符。

七

人证不符（冒名顶替）住院

包括：

（一）使用他人参保相关证明住院；

（二）其他冒名顶替住院行为。

八

串换医保目录报销

具有下列情形之一的，视为串换：

（一）将医保不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等串换成医保目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销；

（二）将医保目录内低价的医疗服务项目、药品、耗材等换成医保目录内相近相似的高价的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销；

（三）将自立的医疗服务项目串换成医保目录内的医疗服务项目进行报销。

九

留存医保卡、慢性病证等套现

协议医药机构留存参保人员的医保卡或慢性病证等，且存在下列情形之一的，视为套现;

（一）药店刷医保卡不购药而是套取医保基金；

（二））利用参保人卡、证，采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金；

（三）利用参保人卡、证，采取其他方式套取医保基金行为。

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